통찰 정신치료(insight psychotherapy)
대부분의 정신장애를 가진 대상자를 다룰 때 지지정신치료를 많이 사용합니다. 그러나 때로는 통찰치료를 해야 할 때가 있습니다. 통찰치료는 대상자로 하여금 자기 자신에 대해 어느 정도로 깨닫게 할 것인가, 또는 실생활에서는 얼마만큼의 변화를 일으킬 것인가에 따라 여러 수준으로 구분할 수 있습니다. 대상자에 따라 그 범위와 깊이를 결정해야 합니다. 지지정신치료는 주로 대상자의 의식세계를 다루는 반면 통찰치료는 무의식 세계를 다룹니다. 통찰정신치료에는 단기 역동정신치료, 분석적 정신치료 정신분석 등이 있습니다.
단기 역동 정신치료(brief dynamic psychotherapy)
단기 역동정신치료는 치료자와 대상자가 처음부터 몇 번의 면담을 가질 것인지 그 횟수를 정해 놓고 시작합니다. 성격적인 문제는 크게 건드리지 않으며 치료의 목표가 제한되고 현재 일어난 상황에 한정된 원만한 성격을 가졌던 사람이 전학, 졸업, 결혼과 같은 성숙 과정에서의 위기에 처하여 급성증상에 시달릴 때 또는 신체질환에 동반되어 정신신체적 증상이나 신경증적 증상이 갑자기 온 경우에 적용할 수 있습니다. 즉 대상자의 갈등이 제한적인 정우를 말합니다.
이때는 대상자 자신이 증상을 극복하려는의지가 있어야 하면 적응양상을 바꿔 보겠다는 치료적 동기가 더욱 확고해야 합니다. 대부분 면담횟수는 10~ 30회 정이며, 1회당 면담시간은 650분 정도입니다. 미리 면담횟수를 제한하는 이유는 첫째 대상자가 치료자에게 지나치게 의존하는 것을 줄이고 자율성과 개별화를 존중하기 위해서입니다. 둘째, 대상자가 자신의 문제해결에만 집중하도록 하기 위함입니다. 근래에는 이러한 방법이 장기치료보다 급성정신과적 문제해결에 효과적이라고 보고되고 있습니다.
분석적 정신치료(psychoanalytic psychotherapy)
분석적 정신치료가 정신분석과 다른 점은 보다 덜 철저하고 무의식에 비중을 덜 두며 지향목표가 적다고 할 수 있습니다.
그러나 최근에는 정신분석과 분석적 정신치료를 같이 보는 경향이 있습니다. 분석적 정신치료는 네 가지의 장점이 있습니다. 첫째, 정신분석보다는 시간과 비용이 적게 듭니다. 둘째, 치료자 양성이 정신분석보다 수월하여 수적으로 더 많은 치료자를 홥고할 수 있습니다. 셋째, 정신분석에서는 다루지 못하는 정신장애들. 예를 들면 정신분열증, 조울증, 경계선 정신병 등을 치료할 수 있습니다. 넷째, 약물치료, 집단치료, 가족치료, 환경요법, 지지요법과 같은 치료법을 동시에 사용할 수 있는 융통성이 있습니다.
따라서 이 방법은 심리적으로는 자신과 타인을 이해할 수 있는 사람이면 모든 연령층에 실시할 수 있습니다. 또한 대부분의 정신장애를 치료할 수 있는 좀 더 현실적인 치료방법이라고 할 수 있습니다. 정신분석에서는 치료자의 역할이 주로 듣는 쪽인데 비해 분석적 정신치료는 좀 더 적극적으로 지지해 주며 치료자 자신의 감정도 노출시킬 수 있습니다. 또한 방어기제를 해체, 재건하는 것보다도 오히려 현존하는 것을 보완하는 쪽을 택합니다. 이 치료의 표준 증상 완화와 성격구조, 자아 방어 양상의 수정에 있으며 정신분석에 비해 제한적입니다.
정신분석(psychoanalysis)
정신분석은 프로이드(Freud)에 의해 발전된 정신치료을 말합니다. 정신분석학파는 인간의 심리를 좌우하는 중요한 역동적인 회의 근본은 무의식에 있으며, 특히 신경증적 장애, 성격장애와 같은 정신장애가 발생하는 원인을 오이디푸스 콤플렉스가 해결되지 못한 상태에 기인한 무의식적 갈등 때문인 것으로 봅니다.
Freud는 1895년 히스테리성 신경증 연구를 발표한 후 1939년 세상을 떠날 때까지 자신의 이론을 수정, 보완해 가는 노력을 계속하였습니다. 초기의 정신분석가들은 신경증의 원인은 무의식에 숨어 있는 금지된 욕구라는 개념을 갖고 무의식에 잠재된 원욕을 파헤쳐 의식화하려는 노력을 치료과정으로 보았습니다.
즉 인간의 성욕, 공격성과 같은 기본욕구와 역압되었던 과거의 기억들과 인생 초기의 경험들로 인한 갈등을 이해할 수 있도록 하였습니다. 이에 비해 1940원대 후기에 분석기들은 자아 심리학과 대상관계이론을 발전시켰습니다. 치료자와 대상자 간의 관계를 이용하여 개인의 기본성격 구조와 불안에 대처하기 위해 자주 사용하는 방어기제를 이해하도록 하는 데 치료 목표를 둡니다.
면담은 1회당 45~55분, 1주 3~5회로 3~6년의 기간이 걸리는테, 이는 정통 정신분석학 서파의 경우이고 신프로이드 하파나 융 학파에서는 1주 2회의 면담이 보통이지만 총횟수에서는 크게 차이가 없습니다. 따라서 비용과 많은 시간이 걸린다는 단점이 있습니다.
정신분석 기본규칙
분석가는 긴 의자에 대상자를 눕힌 뒤 그 머리맡에 앉아 면담을 하여 대상자의 시야에 치료자가 들어오자 않도록 합니다. 이렇게 함으로써 전이현상을 극소화하고 자유연상(free association)을 촉진시켜 백일몽, 환상을 더 쉽게 유도할 수 있습니다. 정신분석의 기본규칙은 대상자가 무엇이든 머리에 떠오르는 것을 순서대로 정직하게 말로 표현하는 자유연상을 하는 데 있습니다.
치료자는 처음 면접 때부터 이 점을 강조하여 대상자에게 설명하는 것이 좋고, 중간 중간에 `지금 당신 머리에서 무슨 생각을 하는지 말해 줄 수 있느냐, `그것과 연관되어 머리에 떠오르는 생각은 무엇이냐' 등의 질문을 할 수도 있습니다. 정신분석에서는 치료 목표를 증상 완화와 대상자가 지닌 성격과 방어의 재구성 또는 수정에 두고 있습니다. 이를 위해 우선 치료자가 할 일은 대상자의 과거를 분석하고 이해하여 현재 그것들이 대상자에게 어떤 영향을 미쳤는지를 분석가와 대상자가 함께 아는 일을 말합니다.
다음으로 중요한 개념은 병식(insight)입니다. 병식은 종전까지는 의식에서 서로 동떨어졌던 것으로 여겨 왔던 2개 이상의 체험, 기억, 행동양상, 감정반응, 일련의 사고 등이 서로 밀접하게 관련되어 있다는 것을 대상자가 인정하는 것입니다. 대상자가 병식을 갖게 되면 자신의 중상과 행동의 무의식적인 의미와 근원을 이해하게 됩니다. 진정한 의미의 병식은 지적, 논리적으로 수긍하는 것만으로는 부족하며 이를 감정적 수준까지 받아들이는 것을 말합니다. 그렇지 않은 경우를 표면적 병식(superficial insight)이라고 합니다.
교정적 정서체험
교정적 정서체험(corrective emotional experience)도 중요합니다. 이것은 어떤 사건 또는 그와 연관된 사람들에 대해 좀 더 건전한 인식을 지니게 하기 위해 과거에 마음의 상처를 입었던 일들을 재경험하도록 하는 것을 말합니다. 예를 들면 난폭하고 무서운 아버지를 둔 대상자는 치료자도 무서운 사람으로 여겨서 경계하고 조심하는데, 대상자가 생각하는 것처럼 분석가가 그렇게 거친 사람이 아니라는 것을 보여주면서 전이의 기제를 설명하여야 합니다. 교정적 정서체험은 치료과정에서나 꿈 혹은 일상사를 통해 일어날 수 있는데, 이러한 체험은 감정정화와 성숙을 가져다줍니다.
다음에는 실행(working through)이 있어야 합니다. 어떤 특정한 인물이나 일련의 체험 또는 갈등 상황이 똑같은 형태로 오랜 시일을 두고 반복되는 가운데 대상자의 감정적 반이변화 될 수 있습니다. 이러한 과정을 실행이라고 하며 대상자는 이 과정을 거쳐 새롭게 얻은성식을 자아의 일부로 받아들여 변화 될 수 있습니다.
전이와 전이신경증 분석
전이(ransference)와 전이신경증의 분석 또한 매우 중요합니다. 전이란 대상자의 마음속에 있는 과거의 주요 인물의 특성이 분석가에게 옮겨져 오는 현상으로 말하며 이때 대치, 투사가 작용합니다. 대상자는 분석가를 마치 과거의 주요 인물처럼 대하는데, 이는 무의식적으로 일어나는 현상을 말합니다. 따라서 분석가는 적기에 적절히 전이현상에 대해 분석해 주어야
합니다. 특히 정신분석에서 분석가가 중립적이며 객관적이어야 한다고 강조하는 것은 전이 때문이기도 합니다. 전이신경증(transference neurosis)이란 전이가 더 한층 진전된 상태로 대상자가 분석가를 자신이 어렸을 때 대하던 주요 인물처럼 여기며 분석시간 증 최초의 기억들이 다시 생생해지는 현상을 보입니다. 분석가는 이것을 적절한 시기에 대상자에게 직면
하도록 해주어약 합니다.
분석가는 역전이(count transference)의 해소와 예방도 소홀히 해서는 안 됩니다. 역전이란 치료자의 무의식에서 대상자가 마치 자기 과거의 중요한 인물로 부각되어 나타나는 현상을 말합니다. 치료자는 자기가 받는 개인 분석 경험을 바탕으로 하여 역전이가 진전되지 않도록 조심하여야 하며, 이로 인해 치료과정이 잘못되지 않도록 해야 합니다.
치료자는 대상자가 가진 저항(jesistance)이 무엇인지 파악하여 해결해야 합니다. 저항이란 대상자가 머리에 떠오르는 것을 말하지 못하게 하는 정서적 차단이라고 할 수 있습니다. 즉 저항이란 치료적 상황에서 대상자에게 발생되는 방어를 말합니다. 저항을 보일 때는 비난이나 처벌로 다루어서는 안 되고 흥미와 호기심을 가져야 합니다.
저항의 원인 해결
그리고 저항의 원인을 이해하기 위하여 대상자의 도움을 요청하고 해석을 통해 풀어가야 합니다. 저항은 즉시 규명되고 해석되어야만 그 다음 단계로 치료가 진전될 수 있습니다. 치료자는 수동적 역할을 취하여 대상자가 주로 이야기할 수 있도록 유도해야 합니다. 대상자 앞에 놓인 현실상황을 해결해 가는 테 있어서 치료자가 직접 지시하고 암시를 주는 것은 삼가해야 합니다. 대상자 스스로 대처방법을 결정하고 배우고 익혀야 하기 때문입니다.
치료자는 대상자의 행동화(acting out)를 가급적 막아야 합니다. 예를 들면 대상자가 직장에 무단결근하거나 싸움을 하거나 성적으로 방탕한 행동을 하고 싶은 충동이 있을 때 이를 치료시간 중에 이야기하여 원인을 분석해 보려고 노력하지 않고 일상생활에서 행동으로 행하는 경우가 있습니다. 이를 행동화라고 하며, 이러한 행동화는 분석에 대한 저항으로 볼 수 있습니다.
정신분석은 대상자 자신이 치료과정을 통해 스스로에 대하여 깨닫는 것이 주가 되지만 대상자의 말과 행동양상을 토대로 심리상황을 해석(interpretation)해 주는 치료자의 역할도 중요합니다. 해석은 정확해야 되고 대상자가 이를 받아들일 수 있는 적절한 시기에 내려야 합니다. 꿈에 대한 해석도 정신분석에서는 매우 중요합니다.
치료자는 치료과정에서 대상자가 정서적으로 성숙하도록 도와주어야 하며 치료자 자신의 만족을 위해 대상자의 성장을 방해해서는 안 됩니다. 그러기 위해서는 치료자 스스로 끊임없는 자기 성찰이 필요합니다.